Resumo:

A posturologia é uma competência em fisiologia teórica e clínica particularmente aplicável em numerosos domínios da medicina e de suas disciplinas anexas, cujo objeto é o estudo da posição ortostática e de suas disfunções. Ela propõe uma gama de meios multiprofissionais tanto de diagnóstico quanto terapêuticos, fortemente embasados na neurofisiologia do posicionamento e do movimento humano para o manejo de várias patologias, sobretudo de coluna ou DMS (Disfunções Musculo-Esqueléticas). Resumidamente é uma abordagem médico funcional.

Sua prática na França é acessível aos médicos e aos profissionais de saúde com diploma universitário (DIU - diplôme interuniversitaire) inclusive aos especialistas (oftalmologistas, dentistas, ortóticos, etc...) e aos alunos do GLEM (Groupe Lyonnais d’Etudes Médicales).

O estudo dos aspectos clínicos da postura, tendo como objetivo principal a eficácia clínica, requer entendimento prévio de seus mecanismos fundamentais (neurofisiologia do controle postural). Sua prática abre um mundo de novas ferramentas e métodos de uma eficácia formidável.

UMA DEFINIÇÃO COMPREENSÍVEL DA POSTUROLOGIA

Segundo uma definição adotada unanimamente por um conjunto de mais de 200 médicos posturologistas por volta do ano 2002, a postura se define pela elaboração e manutenção ativa da configuração de diferentes segmentos do corpo no espaço, expressando assim a maneira pela qual o organismo enfrenta as estimulações do mundo exterior e se prepara para reagir à elas. Através desta definição, a postura então se distingue claramente de uma descrição de simples posicionamento, mesmo sendo global, sendo que este último não é nada além do que o resultado da primeira ; a postura então é um ato motor.

Mais precisamente, para o médico e neurologista, a postura é o resultado de uma atividade muscular tanto tônica quanto fásica. A configuração dos segmentos corporais é elaborada sobre um modo principalmente fásico, mas não exclusivamente; ela é mantida sobre um modo principalmente tônico, mas não exclusivamente.

É o estudo da elaboração deste tônus muscular (lembremos que o tônus muscular é a força que um músculo ativo emprega em modo isométrico isotônico), de sua regulação, de sua adaptação às atividades estáticas ou dinâmicas que constituem o objeto da Posturologia. Muito mais do que falar de atividade postural é necessário então falar de atividade pósturo-cinética.

Estas atividades pósturo-cinéticas são reguladas, controladas e integradas por uma organização particular, multisensorial e multimodalitária (duas das maiores características da postura) de diferentes informações, chamadas de entradas posturais, se bem que tem-se como hábito, de maneira geral, falar de sistema postural, e de o estudar um pouco como estudamos todos os sistemas, ou seja, suas leis e suas regras (cf. « a teoria dos sistemas » de Shanon). Lembremos que um sistema assim definido faz referência à uma combinação de elementos que se coordenam para chegar à um resultado. Em grego « sustêma » significa conjunto. Esta palavra vem do verbo « synistanai » (grego) que quer dizer combinar, estabelecer, reunir.

Mais recentemente, uma distinção foi elaborada pelos posturólogos, neurologistas e fisiologistas, diferenciando o que é conveniente chamar de sistema postural vertical e sistema postural de ação (segundo Pierre-Marie GAGEY).

Le sistema postural vertical faz referência à um conjunto de elementos que se coordenam para conseguir a estabilização do homem em pé em repouso. Trata-se do sistema mais importante, adquirido progressivamente na evolução conforme a bipedestação aparece, graças justamente ao desenvolvimento do sistema nervoso (esta noção é importante, pois ela implica que a biomecânica humana, incluindo a função manducatória, foi adaptada à verticalidade imposta pelo sistema postural vertical, e não o inverso).

Sabemos que o homem em pé e em repouso se estabiliza em seu ambiente utilizando as informações sobre sua posição neste ambiente que lhes são fornecidas pelo olho, orelha interna e pé, as três « exo-entradas » do sistema, e até o presente momento não conhecemos mais nenhuma outra. Somente os órgãos sensitivos e sensoriais, com relação ao ambiente, podem permitir a estabilização precisa do homem em seu ambiente.

Porém o olho gira dentro da órbita enquanto que o vestíbulo está bloqueado na porção petrosa do temporal. As informações de posição fornecidas pela visão não podem então serem comparadas às informações de posição fornecidas pela orelha interna, se a posição do olho dentro da órbita não é sabida pelo sistema postural. A oculomotricidade que dá esta informação é então uma entrada necessária do sistema postural mesmo ela não tendo nenhuma relação direta com o mundo exterior ; é uma « endo-entrada » do sistema postural.

A mesma razão se aplica à coluna, particularmente à suas duas partes mais móveis, a cervical e a lombar, assim como às articulações dos membros inferiores que dão a posição do « exo-captor-plantar » com relação ao « exo-captor » cefálico. A informação proprioceptiva de todo o eixo corporal é então também uma « endo-entrada » do sistema postural, mesmo ela não tendo nenhuma relação direta com o mundo exterior.

A simples enumeração destas informações multimodalitárias deixa entrever o número considerável de integrações que o sistema nervoso deve realizar para determinar seu comando postural e ele as deve realizar em tempo real, senão o homem - estando em pé - iria vacilar. Não é então absurdo hipotetizar que esta interação sensorial pode, por ela mesma, causar problemas. Todo médico um dia encontrou um paciente que reclamava sofrer para ficar de pé, seja porque titubeava, seja porque sentia dor nesta posição, enquanto que um exame cuidadoso oto-neurológico, neurológico, oftalmológico etc, não encontrava nada de anormal, todos os seus « captores » estariam « bons » e mesmo assim o paciente reclamava ter dificuldade em ficar de pé.

Poderíamos negar que houvesse problema nestes tipos de pacientes … mas poderíamos também pensar que seus problemas, se não estão ao nível dos captores, estariam em outro lugar, talvez ao nível da integração sensorial.

Pode-se notar, por outro lado, que a eficácia postural do sinal retiniano é logicamente ligada à uma integração sensorial. Efetivamente o significado postural do deslocamento retiniano é estritamente ambíguo, este deslocamento pode ser provocado por um movimento do corpo, mas também por um movimento no ambiente ou por um movimento do olho. O significado postural do sinal retiniano deve então ser decodificado através de uma comparação com os sinais vindos de outros exo-captores – vestibulares e plantares – tendo em conta os dados oculomotores e proprioceptivos. Sem esta integração sensorial o sinal retiniano não tem nenhum valor postural. A mesma razão se aplica para as outras exo-entradas do sistema. Nenhuma exo-entrada do sistema fornece uma informação postural suficiente para ser usada sozinha.

A « saída » que o sistema postural encontra é de manter a linha de gravidade o mais próximo possível de uma posição de equilíbrio, ou seja, estabilizar o homem em pé e em repouso, pelo contrôle permanente do tônus dos músculos anti-gravitacionais.

O sistema postural de ação, intervêm assim que o homem pára de estar em repouso e se coloca em movimento. Ele utiliza então o mesmo conjunto de elementos que se coordenam para chegar ao equilíbrio, mas de uma maneira diferente. Enquanto que o sistema vertical funciona essencialmente em circuito de retroação, o sistema de ação funciona essencialmente em circuito de previsão. [Nota do autor: Em automatismo, sabe-se que a passagem contínua de uma regulação em retroação para uma regulação em previsão representa um problema bastante complicado. Pode-se pensar que esta passagem do sistema vertical para o sistema de ação seja uma das razões das quedas das pessoas idosas.]

Após esta introdução um pouco longa, entraremos agora no funcionamento íntimo do sistema postural propriamente dito, depois falaremos da relação que pode existir entre este sistema postural e um outro sistema, o sistema mastigatório.

FISIOLOGIA POSTURAL SUCINTA

Novamente afirmo, a função postural não faz parte de um só órgão especializado, como acontece em outras grandes funções dos organismos vivos, mas de uma organização em sistema de múltiplos órgãos ou especificidades de órgãos, cada um fornecendo uma parte da informação necessária.

É por esta razão que falamos das entradas posturais, designando assim as grandes fontes de informação necessárias à regulaçào do sistema, que são todas e apenas aquelas que permitem ao sistema nervoso elaborar uma representação interna do espaço externo e de sustentar o corpo que foi percebido e pesado no espaço exterior, extra-corporal. Veremos como o sistema mastigatório é capaz de desestabilizar estes mecanismos nervosos, e como ele pode igualmente sofrer certas consequências de uma má integração postural.

A solução deste sistema é, dizendo novamente, o tônus muscular, responsável pela obtenção, manutenção e estabilização no espaço da posição relativa dos diferentes segmentos do corpo, uns em relação aos outros, mas também em relação a um ambiente externo em constante mutação.

Função de transferência


Entradas posturais Saída : tônus muscular


Feedback do sistema postural vertical

Fig. 1

Deve-se notar à primeira vista que toda modificação do tônus muscular modifica de volta as informações das entradas, constituindo assim um sistema de feedback, as entradas sendo igualmente detectores de erros (Fig. 1).

A função de um tal sistema é de posicionar, situar e estabilizar o indivíduo em perpétua evolução em um meio em relação ao qual ele deve se localizar constantemente.

AS DIFERENTES ENTRADAS POSTURAIS E SUA FUNÇÃO

Desta forma é possível representar de forma imaginável as diferentes entradas posturais assim como a parte pertubadora que é o aparelho estomatognático (Fig. 2).

Fig. 2

Descreveremos rapidamente a função e as particularidades de cada uma destas entradas :

INFORMAÇÃO VISUAL

Trata-se da informação retiniana, que compreende essencialmente duas vias ópticas.

A via óptica dita principal, central, foveal, que é precisa, ou seja, que descreve a imagem com precisão e a projeta ao córtex occiptal, mas ela não tem nada além do que uma pequena função na regulação postural ; e a via óptica acessória, periférica, tendo como destino o vestíbulo-cerebelo, a mais importante para o posturologista pois ela detecta essencialmente o deslocamento retiniano de imagem (fluxo retiniano), contribuindo à estabilização do olhar no espaço, estabilizando em coordenação com o vestíbulo e com os músculos oculomotores e cervicais – uma relação de posicionamento recíproco.

Globalmente, estas informações retinianas dão ao sistema postural :

- uma referência vertical e horizontal,

- por uma via específica, dá informações de deslocamento relativo da cena visual (com relação ao corpo após remoção da ambiguidade).

Notemos que estas informações retinianas são efetivamente ambíguas, como todas as outras informações posturais, pois o significado do deslocamento retiniano é dependente dos movimentos dos olhos, da cabeça e do corpo. A retirada da ambiguidade se faz em um nível integrativo multisensorial graças à um fenômeno complexo que intervém principalmente na motricidade dos olhos.

As informações retinianas orientam o corpo no espaço, se bem que dizemos que « não olhamos para onde vamos, mas vamos para onde olhamos ».

Ao nível central, estas informações retinianas são a base da elaboração de um referencial de espaço, nomeado de referenciais exocentrais (ou alocentrais).

INFORMAÇÃO OCULOMOTORA

Já a mencionamos anterioremente, é através do conhecimento da posição do olho na órbita que o sistema nervoso central é capaz de conhecer a posição da retina com relação ao vestíbulo (sendo, este último, fixo). Este conhecimento da posição, esta servovisão, se faz através da percepção do estiramento dos diferentes músculos oculomotores.

De fato, todo músculo do organismo é repleto de captores de estiramento, auto-calibrados em função do estado inicial do músculo, os fusos neuromusculares, estrututas sensoriais sensíveis ao estiramento. (Fig. 3)

Fig. 3

As vias eferentes desta sensibilidade proprioceptiva passam pelo nervo oculomotor, depois pelo nervo trigêmeo, explicando em parte a perturbação postural gerada por toda síndrome trigeminal tais como as encontradas nas patologias do aparelho estomatognático. (Fig. 4)

Fig. 4

O conjunto destas informações oculomotoras participa tanto na visão (no sentido geral) quanto na estabilização do corpo, mas também no conhecimento do corpo (função cognitiva), e se integra no esquema geral da propriocepção, ou sensação do próprio corpo, e na construção interna do esquema corporal. Várias experiências de estimulação muscular por vibração, simulando o estiramento de músculos em vibração, colocam em evidência a função orientadora sobre a postura destes músculos oculomotores.

INFORMAÇÃO PROPRIOCEPTIVA DOS MÚSCULOS ANTI-GRAVITACIONAIS

O conjunto de músculos do corpo, e sobretudo os músculos anti-gravitacionais, e então os da estação ereta no homem, contribuem igualmente à função sensorial proprioceptiva, e permitem ao sistema nervoso central elaborar uma representação do corpo, um esquema corporal. Da mesma forma que é possível construir o esquema corporal pelos músculos oculomotores, a aplicação de vibração muscular em um lugar qualquer destes músculos anti-gravitacionais sempre produz um efeito postural.

Umas experiência interessante é analisar a resposta do sistema postural vertical quando aplicamos uma tal vibração ao nível dos dois tendões de Aquiles em um sujeito em pé (Fig. 5).

Olhos fechados Olhos abertos

RESPOSTA RESPOSTA

SENSORIO-MOTORA COGNITIVA

Fig5. Segundo Roll et Roll

De fato, em uma determinada situação que ilustra perfeitamente os aspectos multi-sensoriais e multi-modalitários do sistema postural vertical, constataremos que as respostas à vibração são totalmente diferentes segundo a configuração das outras entradas posturais, em particular no caso de abertura ou não dos olhos (presença ou não do fluxo retiniano).

Na situação da esquerda da Fig 5 (A), o sujeito tendo os olhos fechados, ou seja, sem nenhuma localização visual, nem mesmo tátil, a vibração nos dois tendões de Aquiles se traduz por uma queda para trás ; dizemos que houve uma resposta motora, que se explica pela seguinte forma :

A vibração estimula os fusos neuro-musculares localizados posteriormente nos membros inferiores, e isto é codificado fisiologicamento como sendo nada além do que um estiramento, e ainda pela ausência de variação de uma outra fonte de informação, esta informação é interpretada pelo sistema postural vertical se referindo à única situação conhecida no repertório sensorio-motor aprendido, que é a situação « inclinada » seguinte, única situação conhecida do sistema postural vertical capaz de estirar os músculos localizados na região posterior dos membros inferiores.

A resposta regulativa insconsciente e automática do sistema postural vertical, diante desta interpretação de uma posição inclinada para frente, é então de restabelecer a verticalidade adaptando o tônus muscular de tal forma que o sujeito se inclina para trás (para se re-verticalizar). Uma vez que esta estimulação vibratória é um « chamariz » para o sistema, o sujeito cai então para trás.

Na segunda situação, da direita, ao contrário da primeira, o sujeito tem os olhos abertos (o que significa que o fluxo retiniano é capaz de detectar um movimento do corpo). Além do que, apoiado contra um suporte, é fácil de sentir a perda ou não de um contato tátil posterior.

Neste caso, a vibração dos dois tendões de Aquiles não provoca nenhuma resposta motora visível, mas o sujeito descreve uma ilusão de movimento e de deformação perceptiva do corpo, como se ele estivesse inclinado para frente. Contrariamente à situação precedente que resultou numa resposta motora da parte do sistema postural vertical, a resposta aqui é dita « cognitiva », e é explicada da forma seguinte :

A vibração estimula os fusos neuro-musculares da parte posterior dos membros inferiores, e estes somente codificam fisiologicamente os estiramentos, esta informação será interpretada pelo sistema postural vertical com referência à única situação conhecida nos repertórios sensório-motores adquiridos, como anteriormente, ou seja por um movimento para frente - se a visão (que não detecta o fluxo retiniano acompanhando obrigatoriamente todo o movimento) e a ausência da perda de apoio tátil posterior não vem contradizer esta conclusão. Este conflito aparente somente pode ser resolvido pelo sistema postural gerando uma reorganização (que é de fato uma forma de plasticidade cerebral) na sua representação interna do esquema corporal, cuja fonte é a propriocepção muscular (citada acima neste artigo), tendo como efeito uma percepção de posição errada (neste caso, inclinação para frente).

Estes dois exemplos ilustram perfeitamente a função da propriocepção muscular, cujo efeito é então a resposta postural dependente do estado das entradas posturais (efeito de « contexto »).

INFORMAÇÕES EXTEROCEPTIVAS CUTÂNEAS PLANTARES

Trata-se de informações de pressão exercidas pelo peso do corpo sobre o revestimento cutâneo dos arcos plantares, seus órgãos em contato permanente com o solo. Os mecanorreceptores dos arcos plantares informam permanentemente o sistema postural vertical da posição do centro de gravidade com relação ao solo ; os arcos plantares são então os órgãos reguladores cuja função na regulação do sistema postural vertical é maior. Assimilamos estas informações plantares pela propriocepção (neste caso uma propriocepção cutânea profunda que poderíamos também chamá-la de exterocepção cutânea plantar), e a vibração cutânea, estimulando os mecanorreceptores, induz igualmente à respostas orientadas similares àquelas obtidas pela vibração dos músculos.

O conjunto das informações proprioceptivas (músculos oculomotores e antigravitacionais, mecanorreceptores dos arcos plantares) é utilizado pelo sistema nervoso central para elaborar uma outra referência espacial, o referencial egocentralizado.

INFORMAÇÕES VESTIBULARES

Informações importantes para o sistema postural, verdadeiros acelerômetros e inclinômetros, os vestíbulos fornecem permanentemente ao sistema postural um terceiro referencial de espaço, o referencial geocentralizado.

ORGANIZAÇÃO « CIBERNÉTICA » DO SISTEMA POSTURAL

É possível resumir as relações recíprocas entre as diferentes entradas do sistema postural por meio de um esquema chamado cibernético (Fig. 6) , que fala por si, sendo suficientemente explícita a explicação contida nele.

Fig. 6

A FUSÃO DOS REFERENCIAIS

No nível central, a função do sistema postural é de fundir em uma só invariante espacial os referenciais exocentralizado, egocentralizado e geocentralizado. Quando esta fusão é difícil, ou impossível, aparece uma patologia funcional, onde a escoliose idiopática seria uma das manifestações entre as mais graves. Não entraremos em detalhes desta fusão de referenciais, que é bastante complexa. Saibamos contudo que toda anomalia de fusão vai se traduzir por um certo número de patologias funcionais, entre as quais vale a pena citar :

- As cinetoses, ou doenças do movimento (enjôo do mar, enjôo em transportes, enjôo de espaços …)

- As patologias dolorosas ou deformantes essencialmente do eixo gravitacional (dor de coluna diversas, atitudes escolióticas, escoliose, dores articulares mal explicadas)

- As patologias no domínio da instabilidade

- Patologias cognitivas variadas, podendo as vezes simular verdadeiros problemas depressivos.

É função do terapeuta detectar a eventual origem postural destes sintomas.

FUNÇÕES DO SISTEMA MASTIGATÓRIO

O sistema mastigatório em seu conjunto (pega do alimento, mastigação, deglutição) pode ser responsável pela desorganização do sistema postural. Este é um dado relativamente recente em posturologia, mesmo que seja conhecido e suspeitado clinicamente há muito tempo. Recentes trabalhos vieram esclarecer progressivamente as relações que existem entre o sistema mastigatório e o sistema postural, mesmo que ainda assim não esteja perfeitamente clara sua relação.

NOÇÕES CLÁSSICAS

Assim, Van Tichelen escreveu :

Interpelado desde há mais de 10 anos pela observação frequente das associações « cervicalgia de repetição, cefaléia tipo hemicranias, síndromes algo-disfuncionais do aparelho estomatognático (SADAM) », encontramos, nestes pacientes, características morfológicas e modificações posturais estereotípicas :

- assimetria crânio-facial,

- posição da cabeça anormalmente inclinada em laterocolis,

- problemas da estática vertebral (escoliose, atitude escoliótica).

(Van Tichelen, D. Roussié, J.-P. Deroubais, J.-P. Woillez).

Um pouco mais pra frente no mesmo texto, podemos ler :

As ATMs (articulação temporo-mandibular) devem funcionar de maneira simétrica e sincrônica como as duas cordas de uma balança suspensa em seu pórtico que representa a base do crânio. Toda assimetria basecraniana, toda postura anormal da esfera cervicocefálica, repercutirá então sobre sua centralização respectiva ; ela resultará em lesões musculares, meniscais e articulares assimétricas que forçaram o jogo articular e perturbarão a propriocepção.

Desta forma, o aparelho estomatognático pode perturbar a mensagem proprioceptiva em seu conjunto, e perturbar o trabalho de integração do sistema postural.

Continuando, foi notado há algum tempo uma assimetria de centralização do eixo com relação ao atlas em certas síndromes posturais assimétricas com síndrome mastigatória, sem compreender porque.

Mais recentemente, no «The European Journal of Orthodontics », vol 25, encontramos este artigo :

The effect of occlusal alteration and masticatory imbalance on the cervical spine. (O efeito da alteração oclusal e desequilíbrio mastigatório na coluna cervical)

By Takahisa Shimazaki, Mitsuru Motoyoshi, Kohei Hosoi and Shinkichi Namura

Department of Orthodontics, Nihon University School of dentistry, Tokyo, Japan.

SUMMARY – The characteristics of mandibular lateral displacement include lateral inclination of the occlusal plane and the differences between the right and the left masticatory muscles. The aims of this investigation were to compare the mandibular stress distribution and displacement of the cervical spine using three-dimensional elements models (3D FEM) to stimulate masticatory movements and to clarify the association between morphological and functional characteristics and head posture.

A symmetrical standard model wad produced (model-A). Model-B had higher masticatory muscle strength on the left side, model-C had symmetrical masticatory muscle strength but the occlusal plane was inclined upwards towards the right and model-D had the occlusal plane inclined upwards towards the right with higher masticatory muscle length on the left side.

Model-A showed a completely symmetrical stress distribution pattern, while in model-B there was an uneven distribution in the mandible with higher stress on the left side. In addition, the stress distribution in the cervical spine was asymmetrical, showing displacement to the right. Model-C showed a similar mandibular tendency to model-B but the opposite tendency in the cervical spine. In model-D, the mandibular stress distribution was markedly asymmetrical, but almost symmetrical in the cervical spine with markedly decreased lateral displacement.

These results suggest that lateral inclination of the occlusal plane and imbalance between the right and left masticatory muscles antagonistically act on displacement of the cervical spine, i.e. the morphological and functional characteristics in patients with mandibular lateral displacement may play a compensatory role in posture control.

Tudo isto parecer confirmar bem que existe uma relação bilateral entre o sistema postural e o sistema mastigatório de uma parte e de outra um jogo de compensação entre a coluna cervical e a inclinação do plano de oclusão.

Por outro lado, Legendre-Batier mostra que existe uma estreita relação entre certos parâmetros mecânicos do tornozelo e do aparelho mastigatório ….

Lendo isto :

Répercussion de l’équilibre mandibulaire sur l’angle tibio-tarsien (Repercussão do equilíbrio mandibular no ângulo tíbio-társico)

Par S. Legendre-Batier et M. Lévy (Paris)

O posturologista é às vezes confrontado à uma situação postural que seus meios próprios são incapazes de resolver. É clássico pesquisar então se a perturbação de um outro eixo-entrada do sistema postural não interfere nesta regulação aparentemente inacessível ao tratamento ; em particular, se uma disfunção cranio-mandibular não constitue um obstáculo bloqueando toda a eficácia da manipulação de outros componentes de regulação postural (Gagey et Weber, 1995 Bonnier et Maricchi, 1999). Uma prática já experiente as vezes nos faz suspeitar de uma interferência, mandibular em particular, numa tal situação, os pacientes deste tipo foram sistematicamente endereçados depois de meses, para se consultar e eventualmente se tratar com um oclusodontologista. Além dos resultados clínicos de observação habitual, as consequências desta intervenção foram apreciadas, após uma nota de Montoya, pela medida do ângulo tíbio-társico.

… e Gangloff fez uma relação entre a inclinação do corpo e deste mesmo aparelho estomatognático.

Unilateral trigeminal anaesthesia modifies postural control in human subjects. (Anestesia unilateral trigeminal modifica o controle postural em sujeitos humanos.)

By Pierre Gangloff, Philippe P. Perrin

The influence of trigeminal afferences on postural stabilization was tested. Twenty-seven subjects were recruited to evaluate the impact of trigéminal disturbance on orthostatic postural control before and after unilateral truncular anaesthesia of the mandibular nerve. Balance control monitored by measuring the area covered by the center of foot pressure decreased after anaesthesia in the eyes open condition. Postural deviation in the eyes closed condition was observed after anaesthesia in the controlateral side of anaesthesia. These data document the effects of trigeminal afférences on postural stabilization.

É certo então que o sistema mastigatório não está isolado, e que ele se inscreve por si como um ator não fisiológico (isto continua em discussão, o sistema mastigatório não pode ser fisiologicamente considerado como susceptível de fornecer informações em relação à representação no espaço) na regulação do sistema postural.

A fim de precisar esta função, Matheron en 2001 ( Contribution à l’étude de la proprioception des muscles masséter et temporal/ Contribuição ao estudo da propriocepção dos músculos masseter e temporal ) realizou um trabalho recente modificando a propriocepção dos músculos mastigatórios e observou múltiplos efeitos posturais notavelmente sobre a motricidade ocular.

Vejamos a conclusão de seu trabalho :

« A utilização de vibrações mecânicas foi e é frequentemente utilizada para a exploração da propriocepção relativa à postura e ao movimento pelos fundamentalistas.

No caso do nosso estudo a ortoforia vertical (HV – definimos como ortoforia a posição natural das duas linhas do olhar em visão distante sem tendência ao desvio) é de praxe em fisiologia da motricidade ocular e a mensagem decodificadora a propriocepção transmitida pela vibração mecânica ao nível dos músculos temporal e masseter reside sem efeito sobre os músculos oculomotores. Por outro lado, é claramente estabelecido que se existir uma HV em visão de longe, então uma resposta dos músculos oculomotores aparecem. Isto deixa à priori supor uma interação certa entre o aparelho mastigatório e a oculomotricidade. Esta idéia é reforçada pelo fato que o problema de oclusão dentária parece então trazer uma mensagem codificada não apropriada pois nós observamos uma modificação da localização do olho na órbita. Sendo a normalização da oclusão conseguida, a mensagem sensorial induzida pela vibração mecânica ao nível dos tendões do temporal e do masseter resulta sem efeito na posição do olho no plano vertical.

No que diz respeito às forias horizontais, o conjunto da população estudada apresentou um deslocamento do olho na órbita no plano horizontal quando feita as vibrações nos músculos estudados. A observação dos resultados relativos a população ortofórica verticalmente no início apresentando, enquanto a estimulação vibratória do temporal ou do masseter, um deslocamento as vezes homo-lateral, as vezes contra-lateral do olho, não esqueçamos das observações de Gilhodes . Ele observou que estimulando os tibiais laterais e os gastrocnêmios, alguns sujeitos apresentam uma resposta postural homo-lateral à vibração, e em outros contra-lateral. Isto o levou à supor que ao nível dos músculos laterais do tornozelo era questão de orientação ou de regulação da postura : poderia haver relação destes com os músculos da mandíbula, senão ao menos com o masseter ou temporal ?

Foram observadas as respostas posturais induzidas por uma mensagem proprioceptiva provocada ao nível dos tendões dos músculos masseter e temporal. É tentador supor a existência de um tipo de equilibrador neurossensorial, proprioceptivo, codificando ao nível do sistema nervoso central a posição da mandíbula no espaço ou adaptando sua posição em função da postura global do sujeito e/ou talvez da atividade do sistema mastigatório… A hipótese seria então de pensar que uma regulação sensitivo-motora mandibular com relação à postura é operada pelos músculos masseter e temporal.

Parece então possível confirmar a realidade de uma interação potencial entre a atividade muscular do globo ocular e da musculatura mastigatória, do temporal e do masseter em particular. Aparentemente as mensagens proprioceptivas, a partir de diferentes partes do corpo, são necessárias à aprendizagem do sistema nervoso central sobre a representação postural e cinética podendo ser « parasitadas » por um problema localizado no sistema mastigatório. »

Desta forma, referindo-se às relações do aparelho mastigatório e postura, podemos dizer agora o seguinte :

- Certos problemas posturais não encontram explicação nas perturbações das entradas posturais,

- Nos pacientes, notamos frequentemente uma DCM (Disordem Cranio Mandibular ou síndrome mastigatória) agindo sobre o controle postural vertical essencialmente por uma via de perturbação proprioceptiva, tendo como consequência os problemas da convergência visual, uma descentralização do eixo da axis com relação ao atlas, uma variação da angulação tíbio-tarsica.

- As pertubações passam por uma via trigeminal, com desvio do corpo do lado da hiperatividade trigeminal, no mínimo.

- O tratamento do desequilíbrio oclusal restabelece esta assimetria proprioceptiva.

Agora, qual abordagem razoável podemos propor ao profissional clínico ?

O PACIENTE POSTURAL

O paciente postural é um paciente funcional. Ele consegue ficar de pé, mas em uma posição não simétrica, ou instável, ou mal percebida (e frequentemente as três opções).

É um paciente fácil de detectar e facilmente curado se soubermos como fazer.

No caso, um paciente postural com síndrome mastigatória, é frequentemente um paciente rígido, pouco flexível, normalmente estressado, que dorme mal, porém tudo isto é pouco específico. Tensões e dores de coluna ou articulares, problemas de sono são as palavras chave que devem nos fazer pensa rem postura.

COMO FAZER O DIAGNÓSTICO DE UMA SÍNDROME POSTURAL

A partir de nossa experiência, parece-nos que três ordens de fato devem ser levadas em conta :

1- OS DADOS DO INTERROGATÓRIO

O paciente postural é um paciente crônico funcional. Mesmo não tendo sido atingido por uma patologia que coloque em jogo diretamente um prognóstico vital, ele conta geralmente uma bem longa história que é importante escutá-la inteiramente. Suas reclamações vêm de longa data, com proporções variáveis, as três polaridades das síndromes posturais : dores, perturbações cognitivos-sensoriais (muito frequentemente consideradas de natureza psiquiátrica), instabilidade (em ordem descresente de frequência e intensidade). É frequentemente um paciente irônico, fatalista, com sono perturbado, habituado a ir em consultórios médicos e/ou especialistas consultados por diversas razões, tendo em mãos um imponente dossiê de exames clínicos.

Este simples quadro clínico é suficiente para suspeitar de uma causa postural para seus problemas.

2- O TESTE DE PISOTEAR DE FUKUDA (STEPPING TEST)

As anomalias da postura são extremamente frequentes. Mas serão elas o problema de fundo do paciente ? Aqui temos uma boa pergunta.

Parece que a resposta pode ser dada por um teste de Fukuda significativamente perturbado (mais de 50 de preponderância ao teste). Nós vimos que raramente os pacientes posturais tem um resultado normal para o teste de Fukuda. Uma preponderância de mais de 50 é um excelente critério para se dizer « parece que algo acontece de anormal neste paciente ».

3- A MEDIDA DA ASSIMETRIA DA POSTURA ORTOSTÁTICA

A avaliação clínica objetiva das assimetrias da postura ortostática (APO) constitue um sério argumento suplementar se a assimetria atinge ou ultrapassa a medida de três dedos aferidas ao nível dos ombros, ou melhor dos punhos, e um ou dois dedos ao nível das espinhas ilíacas antero-superiores. Não encontramos jamais um paciente postural normal nestes dois testes. Este exame, aparentemente simples é contudo facilmente perturbável quando o tônus muscular é « fugitivo». Deve-se então executar este teste com grande cuidado e, em completa neutralidade objetiva.


Segundo P.M. Gagey

Medida da assimetria da postura ortostática.

COMO SE ORIENTAR FACE À UMA PERTURBAÇÃO MASTIGATÓRIA

1 – PELOS DADOS DO INTERROGATÓRIO

Em numerosos casos, o interrogatório por si, que deve ser preciso, e cronológico, nos dá preciosas indicações. Quando o aparelho mastigatório pode ser suspeitado, estaremos diante de uma patologia tal como descrita precedentemente que é essencialmente :

- Descendente (com os anos), ou que não responde de forma lógica aos tratamentos posturais clássicos

- No período da manhã antes de acordar (antes de se levantar).

2 – PELO EXAME DA VERTICAL DE BARRÉ E/OU SEUS EQUIVALENTES

Neste contexto, é a vertical de Barré que nos parece ser um bom elemento de confirmação

clínica, tanto de costas quanto de perfil.

De costas, iremos reter como argumento :

- Uma mudança unilateral de todo um lado, do vértice à fenda glútea


(Vértice)


(Fenda Glútea)

De perfil : preferimos substituir a vertical de Barré em perfil ao estudo dos planos e flechas, como fazia o Professor Maigne, seguido em seguida por René Bourdiol, retendo como critério :

- Um plano escapular anterior ao plano glúteo, com a cabeça um pouco para frente

4 – PELA DOR ELETIVA À PALPAÇÃO INTRA-BUCAL DO PTERIGÓIDEO MEDIAL

5 – PELA PESQUISA DA PALPAÇÃO DE UMA TRÍADE DENTÁRIA

- Dor unilateral às inserções musculares do chefe mastóide do esterno-cleido-mastóide Dor unilateral do músculo temporal

- Dor unilateral do músculo masseter

6 – PELO TESTE DITO « PROCEDIMENTO DE MEERSEMAN »

A mordida em uma folha de papel que recobre os molares e pré-molares direito ou esquerdo restabelece instantaneamente as assimetrias da postura ortostática anterioremente constatadas (pois ela provoca uma normalização do teste de Fukuda, os outros testes continuando sem mudanças no decorrer do exame). Mesmo feito de um só lado provoca a resposta tônica muscular, não há estritamente nenhuma resposta em um sujeito normal.

COLOCAÇÃO EM PRÁTICA E ACOMPANHAMENTO DO TRATAMENTO

Para o posturologista, a constatação destes sinais impõe a necessidade de uma avaliação de um cirurgião-dentista antes de todas as outras tentativas de correção. Mas inversamente, um tratamento ortodôntico que não reage corretamente e na ausência de uma explicação plausível deve suscitar um contrôle do sistêma tônico postural por um posturologista.

CONCLUSÃO

A posturologia estudada no homem em postura ortostática e suas disfunções. Trata-se de uma função superior de integração e de adaptação ao mundo e às suas tensões gravitacionais.

O eixo vertical do corpo ereto e sua estabilização espacial, eixo mecanicamente constituido dos membros inferiores, do quadril, da coluna e do conjunto cranio-maxilar, constituem sobre a terra o suporte principal desta postura ereta própria ao homem, ambos os eixos de tensão e coercitivo. Consequentemente, pode ser então unicamente o alvo das disfunções posturais, ou síndromes posturais, o elemento organizador e estruturante da verticalidade humana.

Múltiplos trabalhos mostram classicamente que a organização e o controle da postura são sistematizados graças à um co-tratamento de numerosas informações heteromodalitárias, particularmente vestibulares, visuais, proprioceptivas musculares e exteroceptivas cutâneas. Por outro lado, existem poucos trabalhos sobre as relações entre o aparelho mastigatório e a postura, tendo em conta os mais recentes trabalhos em posturologia.

Temos modestamente, após ter traçado os conhecimentos atuais sobre a fisiologia postural, abordado muito sucintamente as relações estabelecidas entre o sistema cranio-mandibular e o sistema postural do ponto de vista neurofisiologico, à luz de diferentes trabalhos, e abrindo também novas perspectivas tanto fundamentais quanto clínicas e terapeuticas através de suas influencias recíprocas.

Pensamos que conhecer a fisiologia postural e seu encaminhamento neurofisiológico pode constituir um suporte às práticas coordenadas entre o posturologista de uma lado e o dentista ou ortodontista de outro, em um esquema neurofisiológico mais global e mais performante.

A medicina nos ensina todos os dias que a utilização de protocolos padronizados muitas vezes resulta em falhas médicas, pois a vida é adaptável, explicando em poucas palavras. Querer aplicar à ela receitas sistemáticas não surtará resultado a não ser ao seu aspecto mais técnico e instrumental e certamente não ao sistema tônico postural que requer mais habilidade. Nunca esqueçamos que estamos falando de uma medicina funcional.

Todo cirurgião-dentista deve saber que o sistema mastigatório pode participar da desestabilização postural de um paciente, e todo médico deve saber que uma patologia funcional pode ser resultante de uma síndrome mastigatória.

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